Obesidade + Diabetes = Diabesidade

22/01/2010 - 22:52 - Atualizado em 26/01/2010 - 18:53

A epidemia mundial de obesidade vai provocar milhões de novos casos dediabetes nas próximas duas décadas. A combinação das duas doenças éhoje o maior desafio da saúde no mundo. Como vencê-lo? CRISTIANE SEGATTO Foi-se o tempo em que a enorme concentração de gordos era motivo deespanto para os brasileiros que viajavam para os Estados Unidos. Aobesidade (em todos os graus e formas) está definitivamente entre nós.No Brasil de 1975, 16% da população estava acima do peso ideal. Hojesão 43%. Esse é um daqueles fenômenos cuja comprovação está ao alcancedos olhos. Passe uma manhã na Praia de Copacabana, na Avenida Paulistaou em qualquer outro cartão-postal do país e conte quantos obesoscruzam seu caminho. O efeito mais evidente da obesidade é estético,aquele que você reconhece de longe. O mais grave é o que você não vê.Ele já ganhou nome: diabesidade. Os obesos de hoje serão os diabéticosde amanhã. Pior que o avanço da obesidade é a epidemia global dediabesidade. O binômio usado para designar a mistura das duas doençasé hoje o maior desafio da saúde pública no mundo. Enfrentá-lo é maisdifícil que encontrar uma vacina contra um vírus novo. É preciso mexerno estilo de vida e na cultura, mudar hábitos alimentares e ocomportamento de populações inteiras. Não é fácil. “O diabetes vaiafetar cada vez mais pessoas e ameaçar economias”, diz Jean ClaudeMbanya, presidente da Federação Internacional de Diabetes. “Se nãotornarmos acessível um estilo de vida saudável, em pouco tempo o mundovai gastar bilhões de dólares com as complicações dessa doença.” Naspróximas duas décadas, os novos casos de diabetes vão crescer 54% nomundo, segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em2030, haverá 438 milhões de diabéticos no planeta. Na América Centrale do Sul, o crescimento será ainda mais acentuado (65%). Issosignifica que quase 30 milhões de pessoas terão a doença em nossocontinente (leia no infográfico). O Ministério da Saúde estima que existam no Brasil 11 milhões dediabéticos (muitos deles sem diagnóstico). A doença pode começar aafetar o organismo dez anos antes de o paciente desconfiar que há algoerrado. “Diabetes junto com obesidade é uma desgraça”, diz o professorJosé Carlos Pareja, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).Além dos 438 milhões de diabéticos que a OMS prevê que o mundo terá em2030, haverá um grupo ainda maior de pessoas que estão prestes a setornar diabéticas. São os portadores da síndrome metabólica. Ela écaracterizada por acúmulo de gordura abdominal, intolerância àglicose, hipertensão, colesterol e triglicérides elevados. Mais cedoou mais tarde, 65% dessas pessoas vão se tornar diabéticas. Refletir sobre as consequências futuras da obesidade tornou-seurgente. Principalmente depois da divulgação de estudos recentessegundo os quais uma pessoa que come em excesso ou fuma pode aumentaro risco de obesidade na geração futura. A hipótese por trás dessaideia é que o estilo de vida pode ativar ou silenciar genes. Hábitosinadequados poderiam estimular a manifestação de genes que aumentam orisco de obesidade. E, segundo os pesquisadores, essa informaçãobiológica poderia ser transmitida pelo menos à geração seguinte (leiaa reportagem). É mais um fator que pode impulsionar o avanço dadiabesidade, cujos danos ao organismo são gravíssimos: falência dosrins, hipertensão, insuficiência cardíaca, AVC, amputações, impotênciasexual e cegueira.O que a gordura tem a ver com diabetes? A principal fonte de energia do organismo são os carboidratospresentes na alimentação. Eles são encontrados nas massas, nos doces,nas frutas. No aparelho digestivo, os carboidratos são transformadosem glicose. Para entrar nas células, a glicose precisa de ajuda. Daresse empurrãozinho é o papel da insulina, o hormônio produzido nopâncreas. Nos obesos, a insulina tem mais dificuldade para transportara glicose para dentro das células. Sobra glicose na circulação e opâncreas reage fabricando mais insulina. Com o tempo, chega à exaustãoe não consegue mais fabricar o hormônio (leia no infográfico). Cerca de 80% das pessoas que têm diabetes tipo 2 estão acima do peso.Quando o diabético engorda, fica mais difícil manter os níveis ideaisde açúcar no sangue. A outra forma de diabetes (tipo 1) tem poucarelação com a obesidade. Ela depende de fatores genéticos e écaracterizada por uma resposta exagerada do sistema imune, que lançaum ataque contra o pâncreas do próprio paciente. Apenas 5% dos casossão do tipo 1. O pâncreas desses pacientes não produz insulina. Elesprecisam, obrigatoriamente, receber doses de insulina. Nos últimos anos, houve avanços no tratamento do diabetes tipo 2.Surgiram drogas modernas que tornaram mais confortável a convivênciacom a doença. Os remédios agem em várias frentes: estimulam o pâncreasa secretar mais insulina, inibem a ação de uma enzima que compromete obom funcionamento do pâncreas e aumentam a habilidade da insulina deempurrar a glicose para dentro das células.Nos obesos, a insulina tem mais dificuldade para transportara glicose para dentro das células. É o início do problema Revista Época Graças à disciplina com que toma os remédios e importantes mudanças nadieta, a administradora de empresas Silvia Maria Daidone Liziero, de46 anos, tem conseguido conviver muito bem com o diabetes.Diagnosticada em março de 2009, sua doença é consequência do excessode peso. Silvia é obesa (pesa 90 quilos e tem 1,62 metro) e pertence auma família de origem italiana. Nunca resistiu às delícias altamentecalóricas servidas nos encontros de família. Foi engordando,engordando, até que se tornou diabética. A mesma história se repetiucom as duas irmãs, vários primos, os pais e os avós. “Tenho mais dedez diabéticos na família”, afirma. “Se comprássemos remédio noatacado, acho que faríamos uma boa economia.” A doença não parece serfruto de um erro genético, e sim de hábitos passados de geração ageração. Silvia decidiu se cuidar para não ter o mesmo destino do pai,que perdeu a visão e morreu de complicações renais decorrentes dodiabetes. Toma metformina de ação prolongada rigorosamente (de manhã eapós o jantar). O remédio combate o diabetes e reduz o colesterol.Além dele, Silvia usa medicamentos contra hipertensão e colesterolalto. Sua dieta passou por uma revisão geral no último ano. Trocou asmassas tradicionais pelo macarrão integral, feito com soja, trigo eaveia. Tornou-se vegetariana. Os doces que comia todos os dias viraramuma espécie de prêmio por bom comportamento. Toma um sorvete ou comeum pedaço de chocolate amargo apenas no fim de semana. Não perdeupeso, mas também não engordou. “O remédio está sendo eficaz, e asmudanças de estilo de vida não me trouxeram grandes privações”, diz.Caio GuatelliCONVIVÊNCIA PACÍFICASilvia no Horto Florestal, em São Paulo, onde faz caminhadas. Elaconseguiu controlar o diabetes com remédios, mudanças na dieta eatividade física. “Vivo bem com a doença”, diz Como ficar longe da doença? Ainda não inventaram nenhuma forma mais eficaz de evitar esse mal queseguir a boa e velha receita de vida saudável: alimentação adequada eatividade física. O.k., você deve estar cansado de ouvir esseconselho, mas não existe recurso mais poderoso. Quem segue as cincoregras abaixo, recomendadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes, temgrandes chances de nunca ter a doença. 1. Coma alimentos ricos em fibras (frutas, verduras e legumes) e evitedescascar itens que podem ser ingeridos com casca. 2. Diminua a quantidade de gorduras (óleo, manteiga, cremes) e decarboidratos (principalmente massas e doces). Prefira alimentosgrelhados e cozidos. 3. Reduza a quantidade total de alimentos a cada refeição. Faça váriaspequenas refeições ao longo do dia e controle o total de calorias decada uma delas. 4. Se comer uma sobremesa light ou diet, fique apenas com uma porção.Comer o dobro equivale a consumir um doce supercalórico. 5. Descubra uma atividade física prazerosa e seja disciplinado.Exercícios garantem uma dupla proteção: combatem os quilinhos extras etornam o praticante mais vigilante em relação ao que coloca no prato. A obesidade é um importante desencadeador do diabetes, mas não é oúnico. Os outros fatores de risco são: idade (estar acima de 45 anos);sedentarismo; hipertensão; colesterol e triglicérides elevados; ehistória familiar. Há muitos recursos para o tratamento clínico do diabetes. Muitospacientes, porém, não alcançam o sucesso esperado. “Os remédios aindanão são perfeitamente eficazes”, diz o endocrinologista Antonio CarlosLerario, um dos diretores da Sociedade Brasileira de Diabetes. “Entre30% e 50% dos pacientes não conseguem controlar a doença”, afirma.Conviver com o diabetes requer disciplina. É preciso seguir a dieta,não descuidar dos remédios, controlar (com rigor) os níveis de açúcarno sangue e tomar insulina quando necessário. Os índices de glicemiapodem variar durante o dia todo, pois flutuam ao sabor das emoções.Basta um momento de nervosismo para o índice subir ou cairabruptamente. Quando isso acontece, a pessoa pode desmaiar. A cirurgiapode ser a solução?A cirurgia pode ser a solução? Tantos inconvenientes explicam por que muitas pessoas são atraídaspela promessa de cortar o mal pela raiz por meio de uma operação. Nosúltimos anos, os médicos observaram que diabéticos obesos submetidosàs cirurgias convencionais de redução de estômago tinham uma melhoraimpressionante do diabetes. E isso ocorria muito mais rápido que aperda de peso. Poucos dias depois de deixar o hospital, os níveis deaçúcar (glicemia) no sangue eram normalizados. A explicação: quando o cirurgião altera o trato gastrintestinal pormeio da técnica de redução do estômago mais adotada no mundo (chamadade derivação gástrica, ou bypass gástrico), ocorrem importantesmudanças hormonais. A cirurgia suprime o hormônio que aumenta oapetite (grelina) e estimula a liberação no intestino de outroshormônios (chamados de incretinas) que contribuem para o aumento daprodução de insulina pelo pâncreas. É por isso que muitos pacientes selivram completamente dos remédios. A cirurgia, porém, não é solução para todos os pacientes. A SociedadeBrasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica revisou as evidênciascientíficas disponíveis na literatura médica internacional e divulgouem novembro um consenso sobre o assunto. Segundo a entidade, acirurgia só pode ser indicada a diabéticos tipo 2 com índice de massacorpórea (IMC) acima de 35. Para calcular o IMC, basta dividir o peso(em quilos) pela altura (em metros) elevada ao quadrado. Para quem temIMC entre 30 e 35 e não consegue controlar a doença por outros meios,a cirurgia também pode ser cogitada. Segundo o consenso, apenas três técnicas cirúrgicas podem ser usadas:a derivação gástrica (ou bypass gástrico), a banda gástrica e aschamadas derivações biliopancreáticas (leia no infográfico). Todaselas são regulamentadas e usadas há vários anos para a redução de pesoe, mais recentemente, para livrar os pacientes do diabetes. ASociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica não recomenda que aspessoas se submetam a outros tipos de operação – a não ser que seinscrevam como voluntárias em estudos científicos controlados eaprovados por comitês de ética em pesquisa. Como voluntárias, elasdevem ser operadas gratuitamente e acompanhadas sem nenhum custo emcaso de complicações. Faz quatro anos que cirurgias não regulamentadas são divulgadas noBrasil com a promessa de cura do diabetes. O caso mais conhecidoenvolve o cirurgião goiano Aureo Ludovico de Paula. Ele operoucentenas de pacientes – entre eles o apresentador de TV Fausto Silva eo senador Demóstenes Torres (DEM-GO) – com uma técnica chamada deinterposição do íleo. A parte final do intestino delgado (íleo) édeslocada para a porção do intestino mais próxima do estômago. Emcongressos e artigos que publica em revistas científicas, Aureo afirmaque quase 90% dos doentes ficam totalmente livres do diabetes. Épossível, mas a técnica não foi aprovada para uso em humanos em nenhumlugar do mundo. “Não sabemos quais serão os efeitos da interposição doíleo a longo prazo”, diz o endocrinologista Antonio Carlos Lerario, daSociedade Brasileira de Diabetes. “É preciso ter cautela e lembrarsempre de episódios desastrosos como o da talidomida.” Lerariorefere-se à droga que era usada para controlar enjoos na gravidez efoi banida depois do nascimento de milhares de crianças defeituosas. Em novembro, o Conselho Nacional de Saúde (órgão do Ministério daSaúde) considerou ilegal a técnica oferecida por Aureo. A procuradoraLéa Batista de Oliveira, do Ministério Público Federal, entrou com umaação civil pública contra o médico (pela prática de cirurgiaexperimental em desconformidade com a legislação brasileira) e oConselho Regional de Medicina de Goiás (por omissão diante dos atos domédico). Ela recebeu denúncias de 12 supostas vítimas que relataramsete mortes. Aureo disse a ÉPOCA que dispõe de farta documentaçãocientífica a seu favor e está preparando sua defesa. “O que eu façonão é ilegal nem experimental.” O assunto está nos tribunais. Marisa Cauduro ELE DESCONFIOURangel numa praça em São Paulo. Ele agendou a cirurgia com Aureo e foiaté Goiânia. Desistiu na última hora. “Não acreditem em toda novidademédica que aparece”, diz O episódio demonstra a vulnerabilidade dos brasileiros diante dasnovidades oferecidas pelos médicos. Quem assegura que uma técnicainovadora divulgada pela mídia foi submetida a estudos rigorosos,realizados dentro da lei? Quem impede um médico de realizar cirurgiasnão regulamentadas mesmo depois dos alertas feitos por todas asentidades médicas e pelo Conselho Nacional de Saúde? O caso do doutorAureo demonstra que a principal proteção com a qual os pacientes podemcontar é seu próprio julgamento crítico. Sempre que uma novidadeparecer boa demais para ser verdade, é preciso desconfiar dela. Éessencial ouvir várias opiniões médicas e pesquisar sobre o assunto. Foi o que fez o funcionário público Edivaldo Rangel, de 52 anos.Diabético desde 1994, Rangel tomava 12 remédios por dia. Sete só parao diabetes. Tinha hipertensão e colesterol alto. As variações nosníveis glicêmicos provocavam suores, tonturas, mal-estar. Pesava 120quilos (mede 1,84 metro) e não praticava atividade física comodeveria. Quando leu uma reportagem sobre a cirurgia de interposição doíleo, Rangel achou que havia encontrado a solução para seu caso. Fezos exames em São Paulo e agendou a cirurgia em Goiâ­nia porque ohospital era mais barato. Desistiu na última hora. “Havia gente demaisquerendo fazer a cirurgia. Senti que aquilo era uma linha de produçãoe fiquei com medo”, diz. Rangel descobriu outro cirurgião que optou por fazer a técnicaregulamentada (bypass gástrico) e foi sincero ao dizer que não poderiagarantir o resultado. Rangel foi operado em julho de 2009. Alguns diasdepois, os índices de glicemia estavam normalizados. Continua tomandometformina (uma das drogas baratas mais usadas contra o diabetes), masse livrou dos outros remédios contra a doença. O conselho de Rangel:“Não acredite em toda novidade médica que aparece. Pesquise e procuremédicos indicados por pessoas de confiança”, diz. Mais magro (está com93 quilos e pretende chegar aos 90), Rangel se animou a fazer natação.Sente-se mais tranquilo e paciente – e precisa disso. É pai de setefilhos.Qual é o futuro da cirurgia? Muitas questões ainda precisam ser respondidas. O efeito da cirurgiadura para sempre? Podem ocorrer efeitos colaterais fatais? A cirurgiaé mais vantajosa que o tratamento clínico? Algumas dessas perguntaspoderão ser respondidas pelo estudo que está sendo realizado no Rio deJaneiro pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia, ligado àPUC. Sessenta voluntários foram divididos em três grupos e serãosubmetidos a uma das três estratégias: o melhor tratamento clínicopossível, cirurgia convencional (bypass gástrico) ou uma cirurgiaexperimental chamada de exclusão duodenal.Nenhuma cirurgia foi aprovada para tratar osdiabéticos magros. Estudos estão em andamento A maioria dos clínicos e dos cirurgiões concorda que a cirurgia dediabetes (depois de devidamente testada e aprovada) pode ter um grandefuturo. Não parece haver uma disputa de mercado entre as duasespecialidades. Nem uma guerra comercial entre a indústriafarmacêutica e a de produtos cirúrgicos. “Apenas uma pequena parcelados diabéticos estará apta a se candidatar à operação”, diz ocirurgião Ricardo Cohen, da Sociedade Brasileira de CirurgiaBariátrica e Metabólica. “Dizer que os laboratórios querem boicotar oavanço das cirurgias para diabetes é uma bobagem. Para a indústriafarmacêutica, nós, os cirurgiões, somos irrelevantes.” É possível também que no futuro a cirurgia seja indicada aosdiabéticos magros. Essa possibilidade está sendo investigada pelogrupo da Unicamp. “Por enquanto não podemos operar diabéticos com IMCabaixo de 30 porque a cirurgia ainda não é regulamentada. Quando aspesquisas terminarem, talvez ela se torne uma boa opção”, diz oprofessor Pareja. Enquanto isso, os pacientes precisam se adaptar aomelhor tratamento clínico possível. A tendência atual é medicar o diabético numa fase mais precoce paraajudar a manter as células do pâncreas ativas por mais tempo. Para queo diabético possa ter uma vida normal (e reduzir o risco decomplicações), é preciso manter a doença sob controle. Isso significamanter o nível de glicose no sangue, em jejum, entre 80 e 110miligramas por decilitro. Depois da alimentação, os níveis devem serinferiores a 140 miligramas por decilitro. É preciso fazer dieta,atividade física, não descuidar dos remédios e usar insulina (casoseja necessário). “Existem muitos recursos para tratar o diabetes”,diz Ricardo Meirelles, presidente da Sociedade Brasileira deEndocrinologia e Metabologia. “O mais difícil é convencer os pacientesa mudar hábitos de vida.” Se os obesos que ainda não são diabéticosresolverem adotar essas mudanças em 2010, lucrarão duplamente: vãoemagrecer e conseguir manter o diabetes no terreno das ameaçasepidemiológicas que não se concretizam. * Leia as últimas notícias * Leia outras reportagens desta edição